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    中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)

    發布時間:2021-08-28 10:02:59
    作者:普外科


    引用本文:中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-416.


    中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)

     中國加速康復外科專家組




    一、前言




    加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指為使患者快速康復,在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施,以減輕患者心理和生理的創傷應激反應,從而減少并發癥,縮短住院時間,降低再入院風險及死亡風險,同時降低醫療費用。


    近年來,ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產科、泌尿外科、普通外科等領域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內尚處于不斷完善與發展的過程中,正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神經外科等領域的專家結合文獻及ERAS在國內開展的實際情況,共同制定此共識,以進一步規范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內臨床實踐中的應用。




    二、術前準備




    完善的術前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件,包括術前宣教、營養篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。


    (一)術前宣教


    多數患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒,擔心手術的成功與安全,害怕術中術后的疼痛及并發癥,個別患者還會產生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒,均會造成不良的應激反應,妨礙手術的順利進行與術后的康復。個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素[1],醫護人員應在術前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術期治療的相關知識及促進康復的各種建議,緩解患者緊張焦慮情緒,以使患者理解與配合,促進術后快速康復。


    (二)營養不良的篩查和治療


    營養不良是術后并發癥的獨立預后因素[2],篩查與治療營養不良是術前評估的重要內容,在促進快速康復方面具有重要意義。歐洲營養與代謝協會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養風險:(1)6個月內體重下降10%~15%或更高;(2)患者進食量低于推薦攝入量的60%,持續>10 d;(3)體重指數<18.5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(無肝腎功能不全)。術前營養支持的方式優先選擇經口營養或腸內營養,根據患者個體情況設定每日營養目標[3]。一項隨機對照臨床試驗的結果顯示,對嚴重營養不良患者(營養不良風險調查評分≥5分)進行術前營養支持,可將術后并發癥發生率降低50%;對于此類患者推薦術前7~10 d行腸內營養治療;若仍無法滿足基本營養需求(<推薦攝入量的60%),推薦術前7~10 d聯合腸外營養治療;而在評分3~4分的患者中,術前營養支持并不降低術后并發癥發生率或縮短住院時間[4]。


    (三) 禁食及口服碳水化合物


    長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態,可致胰島素抵抗,不利于降低術后并發癥發生率。建議無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁食固體飲食,術前2 h禁食清流質。若患者無糖尿病史,推薦手術2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料,可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒,降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率。


    (四)預防性應用抗菌藥物


    切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據。清潔手術(Ⅰ類切口)通常不需要預防性應用抗菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防用藥:(1)手術范圍大、時間長、污染機會多等;(2)手術涉及重要器官,如顱腦手術、心臟手術等;(3)異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關節置換等;(4)存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等。清潔-污染手術(Ⅱ類切口)和污染手術(Ⅲ類切口)需要預防性使用抗菌藥物。對于已存在感染(Ⅳ類切口),術前即治療性應用抗菌藥物的患者,不屬于預防應用范疇。結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術后傷口感染的風險[5],術前預防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關節或膝關節置換等患者獲益[6]??咕幬锏倪x擇應同時針對厭氧菌和需氧菌,并根據藥物半衰期和手術時間及時補充。若手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上,或成人出血量超過1 500 ml時,術中應及時補充單次劑量抗菌藥物。


    (五)預防性抗血栓治療


    惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素,存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療,術后深靜脈血栓形成發生率可達30%,致死性肺栓塞發生率近1%。推薦中、高?;颊撸–aprini評分≥3分)手術前2~12 h開始預防性抗血栓治療,并持續用藥至出院或術后14 d。靜脈血栓栓塞癥高?;颊叱幬镏委熗?,必要時應聯合機械措施,如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。




    三、呼吸系統管理及并發癥防治




    呼吸系統管理是ERAS的重要環節且貫穿圍手術期全程。有研究結果顯示,37.8%的外科手術患者合并肺部并發癥[7],對于高?;颊叻e極進行干預有助于提高肺功能及對手術的耐受性,明顯降低術后肺部并發癥發生率,縮短住院時間。


    (一)術前肺功能評估


    評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數、肺功能檢查等。術前肺功能評估可預測手術效果及術后并發癥,有助于選擇手術類型和手術范圍。必要時可行心肺運動試驗,有助于識別高?;颊?,同時可作為制定患者運動負荷量的依據。


    (二)肺康復鍛煉


    ?術前在指導下戒煙(至少2周);戒煙4周可降低圍手術期并發癥發生率。制定呼吸鍛煉計劃,通過指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法,幫助患者保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。術后應鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽,保持呼吸道通暢。


    (三)藥物治療


    臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等,給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。


    霧化吸入糖皮質激素可減輕氣道炎癥反應,對于圍手術期氣道應激調控具有重要作用。對于存在氣道高反應性和肺功能下降的高?;颊?,如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質激素治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經張力,緩解反應性高張高阻狀態,預防支氣管痙攣及其他圍手術期氣道并發癥。合并基礎肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術當日。




    四、麻醉管理的優化




    隨著技術的進步與管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手術條件與保障患者術中的安全,其貫穿于術前準備、術中處理及術后康復等整個圍手術期的諸多環節,在ERAS的實施中具有舉足輕重的作用。


    (一)麻醉前評估和處理


    麻醉的術前評估和處理主要包括5個方面。


    1.心血管系統和呼吸系統功能評估。


    2.外科術后急性腎功能不全的預后因素:年齡>56歲,男性,急診手術,胸腔和腹腔內手術,需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血壓,術前輕、中度腎功能不全等。


    3.貧血:貧血是術后并發癥和死亡的獨立預后因素,需進行良好的術前評估與處理。


    4.治療的優化:患者戒煙、戒酒,積極治療合并癥,力爭達到最佳狀態。


    5.麻醉前用藥:術前加強與患者交流,減輕患者緊張焦慮情緒,可使用短效抗焦慮與鎮痛藥物,老年患者應替換苯二氮類藥物。


    (二)麻醉選擇


    1.麻醉方法:全身麻醉、區域阻滯及兩者的聯合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式,既能滿足鎮靜、鎮痛、提供良好的手術條件等基本要求,亦能有效減少手術應激,有利于促進患者術后康復。


    2.麻醉藥物:盡可能使用短效藥物。常用藥物如下:(1)吸入全身麻醉藥物:七氟醚、地氟醚;(2)靜脈全身麻醉藥物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖;(3)肌松藥:首選中效肌松藥,如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等,避免使用長效肌松藥;(4)阿片類藥物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。


    全身麻醉誘導可以應用短效藥物,如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復,麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結果表明,瑞芬太尼可降低神經外科患者術后腦缺血性損傷風險及心肌損傷風險[8-9]。


    (三)麻醉管理


    1.麻醉深度管理:無論采用何種全身麻醉方法,均需達到適合的麻醉深度。既要避免術中知曉,也要避免麻醉過深;既有利于快速蘇醒,也有利于減少麻醉不良反應。建議行麻醉深度監測。(1)吸入麻醉:維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7~1.3個最低肺泡有效濃度,或腦電雙頻指數40~60;(2)靜脈麻醉:維持腦電雙頻指數40~60;(3)老年患者避免長時間腦電雙頻指數<45。


    2.呼吸管理:控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可,盡可能避免長時間高濃度氧(FiO2>80%)吸入;采用肺保護性機械通氣策略。


    3.肌松監測和術后殘余肌松作用的預防:(1)術中使用足量肌松藥以確保外科術野的暴露,創造良好的手術條件;(2)腹腔鏡手術建議采用深度肌松,以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發癥;(3)術中評估神經肌肉阻滯程度,推薦進行肌松監測,避免肌松藥過量,并有助于指導氣管拔管;(4)術畢可在機械通氣的保護下等待肌松藥作用的自然消失,也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略,均需確認患者咽喉部保護性反射已經恢復且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導管。


    4.術中保溫:術中監測體溫,可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術中中心體溫>36 ℃。


    5.液體治療:液體治療的目的是通過優化循環容量以改善組織灌注,應使患者的血容量和心血管功能相匹配,避免容量不足及容量過負荷。(1)中小手術可遵循“標準方案”(生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張)補充平衡晶體液,基礎量為1~2 ml?kg-1?h-1,按需給予1~2 L的補充劑量;術中失血量可按1∶1補充晶體液、膠體液和(或)血制品;監測呼吸頻率、心率和血氧飽和度,據此評估患者的容量狀況及麻醉深度,評估容量和心血管功能的匹配程度。(2)復雜性手術需要精準的補液方案,采用“目標導向液體治療”策略,完善監測,避免血管外容量過負荷及組織水腫。(3)目標導向液體治療:建立血流動力學監測(每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等)后,以1~2 ml?kg-1?h-1平衡鹽晶體液為基礎,根據監測指標進行補液試驗。以每搏輸出量為例,當每搏輸出量下降時,給予200~250 ml膠體液或平衡鹽晶體液;若每搏輸出量增加10%~15%或更高,繼續補充200 ml液體;如每搏輸出量增加少于10%,停止補液試驗,繼續給予基礎補液。(4)使用血管活性藥物治療區域阻滯后血管擴張導致的低血壓。(5)現有證據表明,術中首選補充平衡鹽晶體溶液。


    6.血糖控制:術中使用胰島素控制血糖接近正常(<10 mmol/L),并注意避免低血糖。


    7.預防下肢深靜脈血栓形成:建議術中使用下肢加壓裝置預防下肢深靜脈血栓形成。


    8.預防術后惡心嘔吐:患者發生術后惡心嘔吐的預后因素包括[10-11]:女性、不吸煙、術后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉師協會分級低、高度緊張焦慮、偏頭痛;使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥物、手術時間長、腹腔鏡手術方式等。降低術后惡心嘔吐基礎風險的推薦措施有:應用局部麻醉,避免全身麻醉;避免使用吸入麻醉藥;靜脈麻醉藥首選丙泊酚;適當水化;盡量限制使用阿片類藥物等。




    五、疼痛治療




    疼痛是患者術后主要的應激因素之一,可導致患者術后早期下床活動或出院時間延遲,阻礙外科患者術后康復、影響患者術后生活質量。因此,疼痛治療是ERAS非常重要的環節,其目標包括:良好的鎮痛效果;較小的不良反應和并發癥;維護良好的器官功能;有利于患者術后康復;較高的性價比。提倡建立由麻醉醫師、外科醫師、護理與藥劑人員組成的術后急性疼痛管理團隊,以提高術后疼痛治療質量,提高患者的舒適度和滿意度,減少術后并發癥。


    (一) 原則及方法


    1.預防性鎮痛和多模式鎮痛[12]:預防性鎮痛是通過對患者術前、術中和術后全程的疼痛管理,達到預防中樞和外周敏化的效果,從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉化。多模式鎮痛是聯合應用各種方法或藥物,從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。


    2.方法:(1)神經阻滯:胸部手術推薦椎旁阻滯與置管,腹部盆腔手術推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯,上肢手術推薦臂叢神經阻滯和置管,下肢手術推薦腰叢、股神經和坐骨神經阻滯與置管。(2)椎管內鎮痛:常用于胸部與上腹部手術。(3)靜脈鎮痛:門診手術和小手術術后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮痛。一般術后鎮痛采用持續靜脈注射給藥,推薦使用患者自控鎮痛方法,達到持續鎮痛和迅速抑制暴發痛的目的。(4)口服給藥:常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮,丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑,以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復合制劑等。適用于:①術前口服給藥預防性鎮痛;②清醒、非胃腸道手術、術后胃腸功能恢復良好患者的術后輕中度疼痛控制;③靜脈鎮痛后口服給藥延續鎮痛;④其他途徑鎮痛的補充。(5)皮下或肌肉注射給藥:常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術后單次給藥,連續使用不超過5 d。(6)切口局部浸潤:采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達到術后12 h的切口鎮痛效果,常和其他方式復合使用。


    3.藥物選擇:(1)多種藥物聯合使用應遵循個體化原則。不同藥物的作用機制不同,藥物聯合應用可發揮協同或相加作用,減少各個藥物的劑量和不良反應,達到最大效應-不良反應比。局部麻醉藥推薦使用中長效藥物,如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療;強阿片類藥物可用于中重度疼痛的治療,如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等,建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物,以使用最少的藥物得到最好的鎮痛效果,減少不良反應的發生。非甾體類抗炎藥物與選擇性環氧合酶2抑制劑,可用于:①術前預防性鎮痛;②減少阿片類藥物的用量,進而減少其不良反應,改善鎮痛效果;③治療鎮痛泵停止使用后的殘余痛;④阻止痛敏感形成,預防術后慢性疼痛。(2)鎮痛藥物聯合應用方案:①阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合應用,對乙酰氨基酚每日用量1.5~2.0 g,可減少20%~40%的阿片類藥物用量;②對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥物聯合應用,兩者各使用常規劑量的1/2,可發揮鎮痛協同作用;③阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯合應用,可減少20%~50%的阿片類藥物用量,并可抑制中樞和外周敏化,降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發生率;④阿片類藥物與局部麻醉藥聯合用于硬膜外鎮痛;⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯合應用,實施多靶點鎮痛。


    (二)術后疼痛治療的評估和不良反應處理


    應及時采用視覺模擬評分法、數字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的疼痛強度進行評估,同時評估術后疼痛治療的效果,評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。




    六、減少手術應激




    應激是神經內分泌系統對疾病及醫療行為的刺激所產生的反應,可以影響多器官和多系統,包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔,甚至誘發器官功能不全等。手術后由于激活神經內分泌系統及炎性應激反應,代償不足或代償過度均可致術后器官功能障礙。減少手術應激是ERAS理念的核心原則,也是患者術后康復得以加速的基礎。手術創傷、術中失血、低溫、不適當的液體治療、術后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應,是發生術后并發癥的重要病理生理基礎。減少手術應激的基本原則為精準、微創及損傷控制。


    (一)應激性黏膜病變(stress-related mucosal disease,SRMD)


    SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現,74%~100%的危重患者可發生不同程度的SRMD。在這些患者中,15%~50%表現為隱性出血,5%~25%為顯性出血,0.6%~5.0%為大出血,出血患者病死率高達50%[13]。顱腦損傷后,SRMD發生率高達91%[14]。顱腦損傷并發庫欣潰瘍后,出血率和出血病死率分別高達47%和50%[15]。預防和治療SRMD將有助于提高圍手術期安全性、縮短住院時間和降低醫療費用。藥物預防SRMD的目標是控制胃內pH值≥4,SRMD出血后的胃內pH值需要提高到至少6,以促進血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實,質子泵抑制劑可有效預防SRMD,減少術后上消化道出血及出血所致的死亡風險,進而縮短住院時間[16]。


    (二)微創


    手術中的精細操作、采用微創技術、愛護組織、減少術中創傷與出血及縮短手術時間等,均可減輕術后炎性應激反應的程度。


    (三)藥物干預


    應激導致白細胞介素6等促炎因子的激活,誘發全身炎癥反應綜合征,而復雜手術后的全身炎癥反應綜合征與患者的預后密切相關。通過藥物調控降低機體的炎癥反應可以降低發生并發癥和器官功能失常的風險。常用抗炎藥物有糖皮質激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質激素是經典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物,圍手術期應用糖皮質激素有助于減輕手術應激、減輕疲勞從而促進恢復,但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風險,臨床應用需謹慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質的釋放,如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等,達到減輕炎癥反應的效果,目前已被推薦用于肝切除圍手術期管理。




    七、術后相關問題處理原則




    包括術后監測、導管管理、切口管理、促進腸功能恢復及早期活動等,是連接術前準備、手術與術后康復的橋梁。處理得當,能夠使手術應激反應減輕到最小程度,緩解術后焦慮,減少并發癥,有助于促進患者快速康復,縮短住院時間。


    (一)引流管的留置與拔除


    選擇性應用各類導管,盡量減少使用或盡早拔除,有助于減少感染等并發癥,減少對術后活動的影響及患者術后康復的心理障礙。


    手術后不推薦常規使用鼻胃管,僅在發生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統評價結果均表明,與常規留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發癥明顯減少,排氣及飲食時間提前,住院時間縮短,腹部并發癥并未增加[17]。?


    應避免使用導尿管或盡早拔除,因其可影響患者的術后活動、增加感染風險,是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下,術后1~2 d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超過4 d的結直腸及盆腔手術,可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術,有助于減輕患者的不適感,降低泌尿系統感染的發生率。


    傳統理念中,術后應常規留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發癥。近年來Meta分析結果顯示,吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發癥及結局并無明顯影響,留置引流管可能影響患者術后早期下床活動,增加術后并發癥并延長住院時間[18]。因此,不推薦常規留置引流管,在手術創面存在感染,吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下,建議留置引流管。胰腺手術需常規放置腹腔引流管。


    (二)切口管理


    注意術后切口的清潔及監測,及時發現并處理切口并發癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據患者年齡、營養狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。


    (三)促進腸功能恢復


    術后腸麻痹可推遲患者早期經口進食時間,是決定患者術后(尤其是腹部術后患者)住院時間長短的主要因素之一。預防術后腸麻痹的措施包括:多模式鎮痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創手術、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。目前缺乏高質量的證據支持使用某種特定藥物可刺激術后腸功能恢復。


    (四)早期下床活動


    長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險,還會產生其他不良影響,如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結果顯示,術后1~3 d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關[19]。應積極鼓勵患者從術后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標,如術后第1天下床活動1~2 h,至出院時每天下床活動4~6 h。術后充分鎮痛是促進患者早期下床活動的重要保障。




    八、營養支持




    營養支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下,通過腸內或腸外途徑進行補充,為患者提供全面、充足的機體所需各種營養素,以達到預防和糾正患者營養不良,增強患者對手術創傷的耐受力,促進患者早日康復的目的。合理的營養支持應充分了解機體各種狀況下的代謝變化,正確進行營養狀況評估,選擇合理的營養支持途徑,提供合適的營養底物,盡可能地避免或減少并發癥的發生。


    (一)盡快恢復經口進食


    術后患者應盡快恢復經口進食,可降低感染風險及術后并發癥發生率,縮短住院時間,且不增加吻合口瘺發生率。關于早期進食時間,不同疾病有所差異;直腸或盆腔手術患者,術后4 h即可開始進食;結腸及胃切除術后1 d開始進食進水,并根據自身耐受情況逐步增加攝入量;胰腺手術則可根據患者耐受情況在術后3~4 d逐漸恢復經口進食。另外還可根據患者意愿恢復進食;一項多中心臨床研究結果顯示,上消化道手術后第1天起根據患者意愿進食,與常規營養支持方案比較不僅未增加術后并發癥發生率和病死率,而且康復速度更快[20]。


    (二)補充口服營養制劑


    盡管尚缺乏足夠證據,但建議對于術前存在營養不良的患者于早期進食過程中給予口服營養制劑,以達到目標攝入量。對于出院時仍存在營養不良的患者,推薦在院外持續口服營養制劑數周。


    (三)管飼營養及腸外營養


    管飼營養及腸外營養在ERAS計劃中不作為常規推薦,但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應予考慮實施。對于術后1周聯合口服補充營養仍無法滿足推薦攝入量的60%時,應考慮管飼腸內營養;若管飼營養仍達不到推薦攝入量的60%時,應給予補充性腸外營養或全腸外營養。




    九、出院標準及隨訪




    應特別強調,縮短患者住院時間及早期出院,并非ERAS的終極目的。因此,應在患者康復的基礎上,詳實制定患者的出院標準并遵照執行?;緲藴蕿椋簾o需液體治療;恢復固體飲食;經口服鎮痛藥物可良好止痛;傷口愈合佳,無感染跡象;器官功能狀態良好;自由活動。


    針對ERAS患者應加強出院后的隨訪和監測,通過電話或門診指導患者對切口及引流管的護理,對可能的并發癥應有所預料和警惕,建立“綠色通道”,隨時滿足患者因并發癥而再次入院的需求。




    十、結語




    近20年來,微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等,都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統工程,涉及診療活動的各個環節,提倡建立由外科醫師、麻醉師、護士、理療師、甚至心理專家共同參與的規范化的管理團隊,制定明確、標準化的目標。既要遵循循證醫學證據,也要尊重醫院特別是患者的客觀實際。特別應強調,臨床實踐中不可一概而論,更不可機械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優化措施。踐行ERAS仍需堅持個體化原則,以使患者最大獲益。


    中國加速康復外科專家組成員組成


    組長:趙玉沛(北京協和醫院外科)



    副組長:李寧(南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所)



    成員(按姓氏漢語拼音排序):車國衛(四川大學華西醫院胸外科)、董家鴻(北京清華長庚醫院普外科)、竇科峰(第四軍醫大學西京醫院肝膽外科)、黃宇光(北京協和醫院麻醉科)、姜洪池(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科)、康德智(福建醫科大學附屬第一醫院神經外科)、梁廷波(浙江大學醫學院附屬第二醫院普外科)、劉連新(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科)、劉倫旭(四川大學華西醫院胸外科)、樓文暉(復旦大學附屬中山醫院普外科)、苗毅(南京醫科大學第一附屬醫院普外科)、秦環龍(上海市第十人民醫院普外科)、秦新裕(復旦大學附屬中山醫院普外科)、王碩(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫院麻醉科)、楊尹默(北京大學第一醫院普外科)、張忠濤(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科)、支修益(首都醫科大學宣武醫院胸外科)、朱濤(四川大學華西醫院麻醉科)、朱?。◤偷┐髮W附屬華山醫院神經外科)



    執筆專家:楊尹默、樓文暉、秦環龍、薛張綱、劉連新、王碩、車國衛



    (參考文獻略)


    題圖 via?Mark Olich



    感謝你在學海無涯的征途上選擇了我

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